病史及檢查目的：患者63歲女性，4月余前無明顯誘因出現持續性胸背部疼痛，沿肋間放射至胸部，左側重，翻身及行走后加重，查體T4棘突壓痛及叩痛（+）。行胸椎CT平掃+三維重建提示T4椎體變扁，后緣可見軟組織密度影突向髓腔內，硬膜囊受壓，考慮T4椎體病理性骨折可能。實驗室檢查：尿本周蛋白陰性；尿KAPPA輕鏈及LAMBDA輕鏈陰性；腫瘤標志物檢測均為陰性。為明確T4椎體病變性質、尋找骨轉移原發灶行PET/CT檢查(圖2)。圖1.胸椎CT（骨窗）圖2. PET/CT圖像檢查所見：T4椎體及附件區域見條狀高度放射性濃聚（SUVmax：8.1），CT于相應區域可見溶骨性骨質破壞及軟組織腫物影，向后累及附件并突入椎管內，椎體前緣骨皮質尚完整。左腋窩可見一FDG攝取增高淋巴結顯影，考慮淋巴組織回流所致。掃描范圍其余部位未見明顯異常。檢查意見：T4椎體及附件骨質破壞呈葡萄糖代謝明顯增高考慮惡性腫瘤可能，需鑒別原發灶不明的轉移瘤、漿細胞瘤、骨巨細胞瘤、骨的嗜酸性肉芽腫及不典型淋巴瘤等，建議組織病理學檢查。手術及病理：行胸椎椎管減壓、椎弓根釘內固定術、病灶清除、椎體成形術，積水潭醫院病理會診：（胸4椎體）富含多核巨細胞病變，組織形態首先考慮骨巨細胞瘤。免疫組化：CK（-），Desmin（-），Ki67（10%-15%+），Vimentin（+），ActinSM（-），PGM-1（多核巨細胞+），KP-1（多核巨細胞+）。病例相關知識：骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）為一種臨床較為常見的骨原發性腫瘤，大部分為良性腫瘤，部分生長活躍，極少數一開始就是惡性。GCT具有豐富的血管組織并含有單核基質細胞和很多破骨細胞樣的多核巨細胞，其中基質細胞決定腫瘤的性質。Jaffe等[1]首次定義GCT并根據基質細胞的異型性及有絲分裂活動進行病理分級，一般認為I級偏良性，Ⅲ級為惡性，介于兩者之間的為Ⅱ級。目前WHO第四版骨與軟組織腫瘤已將GCT定義為交界性腫瘤。與西方國家相比，國內GCT的發病率較高，約占所有原發骨腫瘤的20%[2]。女性發病率高于男性，多發生于青壯年，發病年齡多在20-40 歲之間，50歲以上的GCT約占9%-13%，青年人和兒童少見[3]。GCT多發生于骨骺融合后成熟的骨端[4]，侵犯長骨多見，＊常見于股骨下端、脛骨上端，約占50%以上，發生于非長管狀骨如脊柱、骨盆、手骨、頜骨、顱骨等的GCT約占20%，但近年來也有報道GCT在脊柱的發病率增加。該?。Ｒ姷陌Y狀為腫瘤部位的疼痛與腫脹，且疼痛有活動后加重、休息后緩解的特點，手術是治療GCT的主要方法，目前亦有一些RankL拮抗劑用于術前藥物治療。GCT的影像表現具有一定特異性，X線平片表現為骨端偏心性、囊性、膨脹性、溶骨性骨質破壞, 無明顯硬化緣，骨包殼完整或部分缺如，部分腫瘤內可見骨性分隔，呈“皂泡樣”改變（圖3）。CT較X線具有較高的分辨率，能更加細致入微地觀察骨質破壞情況，可觀察到骨質破壞區內殘留的骨嵴，與X線平片上“皂泡樣”改變相對應，還可以能清晰地顯示破壞區內部結構及軟組織腫塊及周邊殘留的骨殼。MRI檢查能夠清晰顯示骨巨細胞瘤的大小、位置及形態，且對腫瘤附近的水腫狀況進行清晰顯示，在診斷病變范圍上的價值較X線與CT檢查更高。在MRI檢查中，腫瘤的實質部分多呈T1WI與T2WI等信號，其內?？梢姸喟l混雜信號影，提示腫瘤內部常伴有壞死、囊變和出血。圖3. 骨巨細胞瘤的皂泡樣改變（左：X線片，右：99mTc-MDP骨顯像）（北京大學人民醫院提供）盡管骨腫瘤的＊終診斷的確立需要臨床、影像、病理三結合，即“CRP診斷”，但典型的影像表現對早期臨床診療決策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大視野成像有助于發現腫瘤累及區域，通過發現多發病灶，首先可幫助檢出轉移瘤或血液系統腫瘤。然而，本病例PET/CT所見為脊柱單發病變，其鑒別診斷面臨更多的挑戰。由于病灶呈溶骨性骨質破壞并軟組織腫物形成，椎體出現病理性骨折且軟組織腫物壓迫硬膜囊，同時腫瘤呈FDG高攝取，鑒于患者年齡偏大，應首先懷疑惡性病變?；颊邿o腫瘤標志物升高且PET/CT無原發腫瘤病灶顯示，不支持上皮源性腫瘤脊柱轉移，但從發病機率應考慮有無原發灶隱匿的可能性；病變椎體前緣保留較完整，提示腫瘤侵襲性不強，不符合侵襲性淋巴瘤或一些高度惡性肉瘤的常見表現；單發漿細胞瘤多為溶骨性且可呈膨脹性改變，破壞區可見殘留的骨殼和骨嵴，但一般FDG攝取程度相對較低；骨的嗜酸性肉芽腫屬于朗格漢斯組織細胞增生癥雖可累及脊柱并出現病理性骨折，其FDG攝取程度亦較高，但該病多見于年輕人群?；仡櫺苑治鲈摶颊吣挲g雖然不屬GCT好發人群，但亦可發病，而較高的FDG攝取和較溫和的骨質破壞可符合GCT表現，然而由于椎體壓縮性骨折使得CT對腫瘤形態和內部結構改變的觀察不滿意。若能獲得典型的GCT CT表現，GCT診斷應該首先考慮（圖4）。圖4.典型脊柱骨巨細胞瘤的PET/CT及MRI（北京大學人民醫院提供）對于原發性骨腫瘤，18F-FDG PET/CT的攝取與腫瘤成分密切相關，富含巨細胞的腫瘤（骨巨細胞瘤、未分化肉瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥等）多可見較高FDG攝取，甚至高于常見的惡性骨原發性腫瘤（骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等），而良性腫瘤或者細胞成分稀疏的惡性腫瘤FDG攝取程度較低。小結：本病例并非典型的骨巨細胞瘤，通過此病例提出這一臨床可能遇到的情況，希望為規培的小伙伴們提供脊柱病變的鑒別診斷思路。同時強調對于骨腫瘤的診斷一定是臨床、影像、病理的綜合分析，對常見的骨原發腫瘤相關知識應加以了解。作者：中日友好醫院核醫學科 韓萍萍 鄭玉民參考文獻：[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.[2] Szendr?i M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.[4] 段承祥，王晨光，李健丁主編. 骨腫瘤影像學. 科學出版社, 2004年第一版。

PETMR檢查預約PET/MR?檢查報告單姓名： 顧祥性別： 男年齡：51科別：PET/MR 號：門診號：住院號：病區：床號：身高（cm）： 180cm體重(kg)：110kg空腹血糖(mmol/l)：? 6.2檢查時間：檢查藥物：? 18F-FDG注射劑量：? 7.882mCi注射部位：左手背注射時間：檢查項目：? 全身 PET臨床診斷：腸息肉摘除術后簡要病史： 腸息肉摘除術后，無明顯不適，曾因房顫行射頻消融術。進一步病情評估。PETMR檢查技術參數：檢查時間：9:54PET 顯像方式：3D床位數：5發射掃描時間：4 min/床MR 掃描方式：平掃MR 序列:體部 T1 WFI（正相位、反相位、水成像、脂成像）、T2 （FSESSFSE）] 、顱腦 (T1WI、T2WI、FLAIR、EPI)影像所見：禁食狀態下，靜脈注射 18F-FDG 行 PET/MR全身顯像，胸部加掃低劑量薄層 CT，圖像顯示清晰。大腦諸腦葉形態正常，兩側額、顳葉、側腦室旁見斑片狀 T1WI?低、T2WI?高信號影，諸腦室形態無增大，腦溝﹑腦裂無增寬，腦中線結構居中。雙側大腦、小腦、基底節及丘腦放射性分布對稱，未見明顯異常放射性濃聚或減低區。鼻咽、口咽及喉咽形態正常，咽壁表面光滑無增厚，雙側咽隱窩、咽鼓開口、會厭谿及梨狀隱窩存在，咽旁間隙清晰，咽部放射性攝取增高，SUV大值 5.26。鼻腔及鼻竇信號顯示正常，放射性攝取未見異常。甲狀腺外形如常，甲狀腺腺葉實質信號均勻，放射性攝取未見異常。兩側頜下區見數枚小淋巴結，放射性攝取輕度增高，SUV大值 2.01，余雙側頸部未見明顯增大淋巴結，放射性攝取未見異常。PET/MR 顯像兩肺信號及放射性攝取未見異常，胸膜未見增厚，胸腔未見積液?？v隔及兩肺門未見明顯腫大淋巴結影，放射性攝取未見異常。食管管壁未見增厚，管腔未見明顯擴張，放射性攝取未見異常。心影增大，心肌呈生理性放射性攝取。肝表面光滑，肝葉比例協調，肝裂不寬。T1WI?反向位肝實質信號下降，余肝實質信號未見明顯異常，放射性分布均勻，未見明顯放射性攝取異常濃聚灶。膽囊形態正常，膽囊壁無增厚，膽道無擴張，放射性攝取未見異常。胰腺大小、形態和密度未見異常，胰管未見擴張。胰腺實質放射性分布均勻，未見放射性攝取異常增高灶。脾臟外形、大小正常，實質密度均勻，未見放射性攝取異常濃聚灶。胃腔形態正常，胃壁未及增厚，放射性攝取未見異常。部分腸管見條狀放射性高攝取，SUV大值 2.84，余小腸、結腸走行及分布正常，腸壁未見增厚，腸腔未見擴張，腸道呈放射性生理性攝取。兩腎外形及大小正常，右腎見類圓形 T1WI?低、T2WI?高信號影，直徑約 3.5cm。放射性攝取稀疏，余雙腎實質未見異常信號影及放射性攝取異常濃聚灶。兩側腎盂、腎盞無擴張積液，尿路走行區域未見高密度影，呈生理性放射性攝取。腎周筋膜無增厚，腎周間隙清晰。兩側腎上腺形態及大小正常，未見局灶放射性攝取異常增高。腹膜后未見增大淋巴結影，放射性攝取未見異常。前列腺無增大，表面光滑，密度均勻，腺體實質未見局灶放射性攝取異常增高。雙側精囊腺對稱性分布，大小、形態、密度及放射性攝取未見異常。盆腔未見明顯積液影；盆壁脂肪間隙清楚，未見明確腫大淋巴結影及放射性攝取異常濃聚灶。雙側腹股溝淋巴結無腫大，放射性攝取未見異常。脊柱生理曲度存在，頸、胸、腰椎諸椎體邊緣見少許骨質增生影，椎間盤未見明顯突出或膨出，椎旁軟組織未見明顯異常。檢查結論：1、全身PET/MR顯像（包括腦）未見明顯?FDG?代謝異常增高及?MR?信號異常腫瘤性病變。2、右肺中葉小肺大泡；右肺中葉、兩肺下葉少許慢性炎癥。心影增大。3、慢性咽炎；兩側頜下區多發炎性增生小淋巴結。4、脂肪肝。右腎囊腫。部分腸管炎性攝取。5、脊柱退行性改變。6、兩側額、顳葉、側腦室旁散在腔隙性腦梗塞。

癌癥早期的癥狀并不是很明顯，很多患者在早期沒有任何的不舒服，這就造成人們很難發現癌癥，當發現時往往已經是中晚期，耽誤了很優等治療時間，因此，定期做好檢查及時發現癌癥非常重要。PETCT是目前很高等的疾病篩查設備，那么，PETCT能及時發現體內病變嗎?　　PETCT能不能發現早期癌癥病灶?PETCT是PET和CT有機結合而形成的新型的設備，因此，它同時具有兩者的優勢，并且具有獨特的圖像融合技術，能夠清晰的顯像，發現早期細小的腫瘤病灶。PETCT檢查清晰的顯像能夠發現早期處于萌芽狀態的腫瘤病灶，當患者還沒有任何癥狀時就能夠發現病灶，發現早期大于0.5cm的腫瘤病灶，使患者得到更及時的治療，給患者的治愈爭取很大的時間?！　ETCT適合應用于健康體檢嗎?　　PETCT檢查非常適合應用于健康體檢，PETCT檢查能夠發現早期細小的腫瘤病灶，并且能夠一次性掃描全身，檢查更全面，基本上不會有漏診的情況;再者，PETCT檢查安全無創傷，受檢者不會有任何不舒適的感覺，因此，PETCT檢查非常適合健康體檢?！　ETCT是目前檢查癌癥的利器，能夠發現早期細小的腫瘤病灶，這對于癌癥患者的早發現和早治療有重要的價值。應用方面一：PETCT應用于腫瘤。PETCT能夠早期發現腫瘤、鑒別腫瘤良惡性、確定腫瘤病灶是否轉移或者復發、評估腫瘤治療療效、確定腫瘤分期等?！　梅矫娑篜ETCT檢查應用于心血管疾病?！　ETCT能夠早期診斷冠心病、評價冠狀動脈血管重建后心肌灌注以及代謝和功能恢復情況、評估心肌活力、?！　梅矫嫒篜ETCT應用于神經系統疾病。癲癇灶定位、老年性癡呆診斷、腦缺血性病變存活性判斷、帕金森病診斷和鑒別診斷、腦功能研究等。

病史及檢查目的：患者63歲女性，4月余前無明顯誘因出現持續性胸背部疼痛，沿肋間放射至胸部，左側重，翻身及行走后加重，查體T4棘突壓痛及叩痛（+）。行胸椎CT平掃+三維重建提示T4椎體變扁，后緣可見軟組織密度影突向髓腔內，硬膜囊受壓，考慮T4椎體病理性骨折可能。實驗室檢查：尿本周蛋白陰性；尿KAPPA輕鏈及LAMBDA輕鏈陰性；腫瘤標志物檢測均為陰性。為明確T4椎體病變性質、尋找骨轉移原發灶行PET/CT檢查(圖2)。圖1.胸椎CT（骨窗）圖2. PET/CT圖像檢查所見：T4椎體及附件區域見條狀高度放射性濃聚（SUVmax：8.1），CT于相應區域可見溶骨性骨質破壞及軟組織腫物影，向后累及附件并突入椎管內，椎體前緣骨皮質尚完整。左腋窩可見一FDG攝取增高淋巴結顯影，考慮淋巴組織回流所致。掃描范圍其余部位未見明顯異常。檢查意見：T4椎體及附件骨質破壞呈葡萄糖代謝明顯增高考慮惡性腫瘤可能，需鑒別原發灶不明的轉移瘤、漿細胞瘤、骨巨細胞瘤、骨的嗜酸性肉芽腫及不典型淋巴瘤等，建議組織病理學檢查。手術及病理：行胸椎椎管減壓、椎弓根釘內固定術、病灶清除、椎體成形術，積水潭醫院病理會診：（胸4椎體）富含多核巨細胞病變，組織形態首先考慮骨巨細胞瘤。免疫組化：CK（-），Desmin（-），Ki67（10%-15%+），Vimentin（+），ActinSM（-），PGM-1（多核巨細胞+），KP-1（多核巨細胞+）。病例相關知識：骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）為一種臨床較為常見的骨原發性腫瘤，大部分為良性腫瘤，部分生長活躍，極少數一開始就是惡性。GCT具有豐富的血管組織并含有單核基質細胞和很多破骨細胞樣的多核巨細胞，其中基質細胞決定腫瘤的性質。Jaffe等[1]首次定義GCT并根據基質細胞的異型性及有絲分裂活動進行病理分級，一般認為I級偏良性，Ⅲ級為惡性，介于兩者之間的為Ⅱ級。目前WHO第四版骨與軟組織腫瘤已將GCT定義為交界性腫瘤。與西方國家相比，國內GCT的發病率較高，約占所有原發骨腫瘤的20%[2]。女性發病率高于男性，多發生于青壯年，發病年齡多在20-40 歲之間，50歲以上的GCT約占9%-13%，青年人和兒童少見[3]。GCT多發生于骨骺融合后成熟的骨端[4]，侵犯長骨多見，＊常見于股骨下端、脛骨上端，約占50%以上，發生于非長管狀骨如脊柱、骨盆、手骨、頜骨、顱骨等的GCT約占20%，但近年來也有報道GCT在脊柱的發病率增加。該?。Ｒ姷陌Y狀為腫瘤部位的疼痛與腫脹，且疼痛有活動后加重、休息后緩解的特點，手術是治療GCT的主要方法，目前亦有一些RankL拮抗劑用于術前藥物治療。GCT的影像表現具有一定特異性，X線平片表現為骨端偏心性、囊性、膨脹性、溶骨性骨質破壞, 無明顯硬化緣，骨包殼完整或部分缺如，部分腫瘤內可見骨性分隔，呈“皂泡樣”改變（圖3）。CT較X線具有較高的分辨率，能更加細致入微地觀察骨質破壞情況，可觀察到骨質破壞區內殘留的骨嵴，與X線平片上“皂泡樣”改變相對應，還可以能清晰地顯示破壞區內部結構及軟組織腫塊及周邊殘留的骨殼。MRI檢查能夠清晰顯示骨巨細胞瘤的大小、位置及形態，且對腫瘤附近的水腫狀況進行清晰顯示，在診斷病變范圍上的價值較X線與CT檢查更高。在MRI檢查中，腫瘤的實質部分多呈T1WI與T2WI等信號，其內?？梢姸喟l混雜信號影，提示腫瘤內部常伴有壞死、囊變和出血。圖3. 骨巨細胞瘤的皂泡樣改變（左：X線片，右：99mTc-MDP骨顯像）（北京大學人民醫院提供）盡管骨腫瘤的＊終診斷的確立需要臨床、影像、病理三結合，即“CRP診斷”，但典型的影像表現對早期臨床診療決策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大視野成像有助于發現腫瘤累及區域，通過發現多發病灶，首先可幫助檢出轉移瘤或血液系統腫瘤。然而，本病例PET/CT所見為脊柱單發病變，其鑒別診斷面臨更多的挑戰。由于病灶呈溶骨性骨質破壞并軟組織腫物形成，椎體出現病理性骨折且軟組織腫物壓迫硬膜囊，同時腫瘤呈FDG高攝取，鑒于患者年齡偏大，應首先懷疑惡性病變?；颊邿o腫瘤標志物升高且PET/CT無原發腫瘤病灶顯示，不支持上皮源性腫瘤脊柱轉移，但從發病機率應考慮有無原發灶隱匿的可能性；病變椎體前緣保留較完整，提示腫瘤侵襲性不強，不符合侵襲性淋巴瘤或一些高度惡性肉瘤的常見表現；單發漿細胞瘤多為溶骨性且可呈膨脹性改變，破壞區可見殘留的骨殼和骨嵴，但一般FDG攝取程度相對較低；骨的嗜酸性肉芽腫屬于朗格漢斯組織細胞增生癥雖可累及脊柱并出現病理性骨折，其FDG攝取程度亦較高，但該病多見于年輕人群?；仡櫺苑治鲈摶颊吣挲g雖然不屬GCT好發人群，但亦可發病，而較高的FDG攝取和較溫和的骨質破壞可符合GCT表現，然而由于椎體壓縮性骨折使得CT對腫瘤形態和內部結構改變的觀察不滿意。若能獲得典型的GCT CT表現，GCT診斷應該首先考慮（圖4）。圖4.典型脊柱骨巨細胞瘤的PET/CT及MRI（北京大學人民醫院提供）對于原發性骨腫瘤，18F-FDG PET/CT的攝取與腫瘤成分密切相關，富含巨細胞的腫瘤（骨巨細胞瘤、未分化肉瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥等）多可見較高FDG攝取，甚至高于常見的惡性骨原發性腫瘤（骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等），而良性腫瘤或者細胞成分稀疏的惡性腫瘤FDG攝取程度較低。小結：本病例并非典型的骨巨細胞瘤，通過此病例提出這一臨床可能遇到的情況，希望為規培的小伙伴們提供脊柱病變的鑒別診斷思路。同時強調對于骨腫瘤的診斷一定是臨床、影像、病理的綜合分析，對常見的骨原發腫瘤相關知識應加以了解。作者：中日友好醫院核醫學科 韓萍萍 鄭玉民參考文獻：[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.[2] Szendr?i M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.[4] 段承祥，王晨光，李健丁主編. 骨腫瘤影像學. 科學出版社, 2004年第一版。

PETCT/MR檢查預約PETCT是近20年中醫院使用概率越來越高的一種影像學檢查手段，PETCT的中文名字叫螺旋CT掃描，實現了PET功能代謝影像與CT解剖形態影像的同機融合，PET圖像與CT圖像優勢互補、相互印證，實現了“1+1>2”的診斷效能。PETCT在腦膠質瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、乳腺癌、食道癌、胰腺癌、結直腸癌、婦科腫瘤（子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等）、膀胱癌、淋巴瘤、黑色素瘤等惡性腫瘤診療方面具有明顯優勢。胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預后＊差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術死亡率較高，而治愈率很低。本病發病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經前的婦女多見，絕經后婦女的發病率與男性相仿。胰腺癌復發可以做PETCT檢查嗎？答案是可以。目前主要應用于腫瘤、腦和心臟等領域重大疾病的早期發現和診斷。對于腫瘤患者來說一次檢查就可準確判斷大多數腫瘤的良惡性、是否有轉移，此外還可準確對腫瘤進行分期，評價治療的效果。胰腺復發做PETCT檢查可以明確診斷腫瘤是否復發，PETCT是當今診斷腫瘤靈敏的設備之一，與其他常規檢查相比診斷更準確。通過PETCT可更正或驗證之前的檢查結果正確與否。還可以診胰腺癌是否轉移。與常規CT相比，PET-CT對于小病灶的診斷能力更強，腫瘤有無轉移，做一次PETCT一查便知曉。腫瘤轉移與否，直接影響＊后治療方案?？偟膩碚f，胰腺癌復發做PETCT檢查可以準確的判斷腫瘤是否復發，對后期臨床胰腺癌治療提供必要的參考。

臨床資料：男，40歲。08年做了個腹部探查手術，肝外觀跟水浪紋一樣。＊近兩個月瘦了三四斤。2017-10-10，CT檢查報告，肝有低密度影，肝內多發囊腫，膽囊內密度增高，右腎囊腫。彩超：膽囊壁隆起性病變（膽囊息肉樣變）。注射藥物：18F-FDG，10mCi。PET/CT全身檢查圖片眾多，本例僅上傳病變部位的PET/CT的融合圖及CT的橫斷面；就圖像上來講，PET顯像顯示病變比CT圖像有明顯的優勢。PET/CT融合圖橫軸位： PET/CT表現：肝臟體積增大、飽滿，肝實質內見散在、多發囊性低密度影；肝右后葉S7段隱約可見等密度灶，范圍、邊緣不清；肝后緣局部外凸，致腎周間隙消失，并與右腎外側皮質相連，右腎受壓變形。相應部位PET/CT融合像顯示肝右后葉S7段團塊環狀放射性高代謝影，大小約8.2cm×6.8cm×7.8cm，SUVmax為8.1，鄰近后腹膜及右腎上半受累呈高代謝改變。雙腎盂、膀胱內見有排泄性濃聚影。診斷：1、肝右后葉S7段團塊狀高代謝病變，侵犯右腎及鄰近后腹膜，考慮惡性腫瘤。其余部位未見明顯異常代謝征象。2、 多發肝囊腫。3、雙腎排泄功能大致正常。

臨床資料：男，55歲。長期抽煙、飲酒，病理：咽喉腫物（符合中分化鱗癌）。注射藥物：18F-FDG，10mCi。PET/CT表現：口咽部右側壁及前壁見菜花狀突出物向腔內生長，致口咽腔狹窄， 病變上界累及舌根部，下達會厭部，病變呈高代謝濃聚，SUVmax：17.5；雙側咬肌、左側翼內肌呈高代謝顯像；雙側頸外側深淋巴結腫大，以右側為著，大小約為2.0cm×2.8cm，呈明顯高代謝表現，SUVmax：13.5；第六頸椎椎體左側見一代謝性增高影，SUVmax：4.6，CT層面示病變中心骨密度減低，周邊增生硬化；第六頸椎水平左側見一鎖骨上淋巴結呈高代謝表現，SUVmax：8.8；余未見明顯異常淋巴結濃聚。診斷：1、口咽部軟組織腫塊，FDG代謝增高，考慮為惡性腫瘤伴雙側頸外側深淋巴結、左側鎖骨上淋巴結轉移；2、第六頸椎局部代謝增高，結合CT表現，考慮為許莫氏結節可能性大；3、雙側咬肌、左側翼內肌代謝增高，考慮為生理性代謝增高（患者有咬牙習慣）。

病史及檢查目的：患者女，48歲，因“發熱、咳嗽、乏力”入院?；颊邽獒t務人員并參加新型冠狀病毒肺炎（NCP，New Coronavirus Pneumonia）診療工作。于2020年1月15日行肺CT及實驗室檢查。肺CT顯示右肺下葉內底段片狀網格及磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）（圖1 A），提示感染性病變可能，病毒性感染待排，建議結合臨床及病原學檢查。實驗室檢查顯示：白細胞 4.02*109/L（正常值參考范圍3.5~9.5*109/L）、淋巴細胞 1.18*109/L（正常值參考范圍1.1~3.2*109/L）、超敏C反應蛋白 12.2 g/L（正常值＜8.0 g/L）；呼吸系統病原學檢查均為陰性（包括肺炎支原體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇B病毒特異性IgM）。由于1月15日仍處于NCP發生初期，新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測試劑盒不足，且樣本需送往湖北省疾控中心統一檢測，所需時間較長，因此未能進行核酸檢測。該患者抗病毒和抗炎治療數日后癥狀未好轉，干咳加重，于2020年1月20日行PET/CT檢查以排除腫瘤（圖2-圖3）。圖1 高度疑似新型冠狀病毒肺炎患者不同時期CT圖像。早期病變局限（A），右肺下葉斑片狀磨玻璃影。進展期病變（B-D），病灶較前范圍擴大、病灶增多，累及多個肺葉?；謴推冢‥-H）可見病灶明顯吸收。圖2 高度疑似新型冠狀病毒肺炎患者PET/CT MIP圖像圖3  高度疑似新型冠狀病毒肺炎患者18F-FDG PET/CT圖像。右肺中葉（A）、右肺下葉（B）、左肺下葉外基底段（C）斑片、條片模糊影，放射性分布異常濃聚?？v隔內2R（D）及4R區（E）及右肺門區（F）見淋巴結放射性分布濃聚影。檢查所見：右肺中葉、右肺下葉、左肺下葉外基底段斑片、條片模糊影，放射性分布異常濃聚，SUVmax3.0~9.3（圖2，圖3 A-C）?？v隔內2R、4R區及右肺門區見淋巴結影，大者0.8×0.4cm，放射性分布濃聚，SUVmax3.6~5.5（圖3 D-F）。檢查意見：對比其前次CT結果，病變范圍擴大、病灶增多，考慮為感染性病變，結合病史為病毒性肺炎。隨訪及診斷：患者于2019年1月21日再次復查實驗室檢查提示：超敏C反應蛋白17.7g/L，淋巴細0.8*109/L；其后進行2次核酸檢測均呈陰性。但結合其接觸史、肺CT及實驗室檢查結果，臨床確診為NCP。按照NCP診療方案進行抗病毒、抗感染及支持對癥治療。于2020年2月1日復查肺CT提示：病變范圍較前次檢查明顯縮?。▓D1 E-H），血常規及超敏C反應蛋白恢復正常，繼續治療5天后出院。病例相關知識及解析：2019年12月起，湖北省武漢市陸續出現不明原因肺炎的病例，2020年1月7日，經病毒分型檢測為2019-nCoV[1]，主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，在短時間內在中國其他地區和境外蔓延[2-6]。NCP患者臨床癥狀主要為發熱，伴干咳、乏力等，并逐漸出現氣短、呼吸困難。實驗室檢查白細胞總數正?；驕p低，淋巴細胞計數減低，血清C反應蛋白增高，血沉升高，部分患者肝酶和肌酶升高。目前確診NCP的金標準是2019-nCoV核酸檢測陽性，其特異度較高，但存在假陰性。假陰性的主要原因在于：①核酸采樣應用咽拭子取咽后壁分泌物，而肺泡與上呼吸道咽拭子中病毒載量可能存在差異；②尚未建立2019-nCoV核酸檢測規范的操作化流程，操作者采樣方式、樣本儲存方式、樣本處理方式都會影響檢測結果；③目前核酸試劑盒研發時間較短，產品可能不穩定，不同廠家生產的試劑盒質量參差不齊；④＊近研究表明2019-nCoV對人體器官的侵害性存在差異。影像學檢查是診斷NCP快捷、方便的手段之一，胸部X線檢查對于早期或以GGO改變為主的病變的漏診率較高。CT的優勢在于其空間分辨率較高，可通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節[7]?；诓±矸制诘腘CP可分為3期：早期、進展期與重癥期。其影像學特征以單發或雙肺多發、斑片狀或節段性GGO為主，多數病灶內紋理呈網格狀[7]。早期病變局限，斑片狀、亞段或節段性分布為主，病變常于外1/3 肺野、胸膜下分布，表現為單發或多發GGO結節狀、斑片或片狀影。進展期可見病變進展，病灶增多、范圍擴大。重癥期表現雙肺呈彌漫性病變，嚴重時呈“白肺”。本例患者CT影像特征從早期到進展期的改變，僅5天時間，病灶數量增多、病變范圍擴大。NCP早期CT表現為單發或多發GGO，這需要與一些表現為GGO的早期肺腺癌相鑒別[8]。有研究者證實早期肺惡性腫瘤的GGO常不伴有FDG攝取，而炎性病變的GGO常伴有FDG攝取[9,10]。本例NCP患者肺CT為節段性GGO影，病灶內紋理呈網格狀，與早期腺癌GGO表現特征有差異。病變伴有FDG攝取不均勻增高，可能與病變正處于進展期，病毒在患者體內大量復制，需要消耗大量的能量以及炎性因子活化有關[11]。Karuna M等人在2015年中東冠狀病毒肺炎中的研究中發現，進展期患者肺部感染區域亦伴有FDG高攝取[12]，這與我們的結果一致。該患者縱隔內見高代謝淋巴結，雖然這些淋巴結無明顯腫大，但提示淋巴結炎性病變或反應性改變。Chefer S等人在采用18F-FDG PET/CT對中東冠狀病毒感染的獼猴模型研究中同樣發現獼猴縱隔淋巴結有FDG攝取，攝取程度與肺炎嚴重程度正相關[13]。盡管核酸檢測是診斷NCP的金標準，但由于其具有一定的假陰性，診斷NCP還需結合患者的影像學檢查。目前CT仍為診斷NCP的影像學方法，極少有患者需要進行PET/CT檢查，僅在疾病早期肺部顯示為GGO難于早期腺癌鑒別時，可以應用PET/CT，但是我們仍不推薦PET/CT作為NCP（NCP，New Coronavirus Pneumonia）常規影像診斷方法。作者：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院核醫學科、湖北省分子影像重點實驗室 胡帆 扈雪晗 邵付強 胡蒙蒙 蘭曉莉